“平时微信上你们时常关心指导我，大热天驱车一个多小时上门，帮我调整用药、讲解护理要点，还送来实用物资，真心感谢各位医护！”7月26日，衡南县向阳桥街道大板桥79岁的刘爷爷紧紧握住南华大学附属第二医院内分泌与代谢病科医护人员的手，道出心里话。
刘爷爷患糖尿病二十余年，合并高血压、冠心病、高血脂多种慢性病。多种疾病叠加，用药方案复杂，居家血糖管控难度大，老人和家属日常照护压力不小。针对这类行动不便、多病共存的慢病患者，内分泌与代谢病科将季度居家访视第一站设在刘爷爷家中。当天，内分泌与代谢病科主任王建平、医师雷康、护士长邓亮、慢病专员罗聆连一行驱车赶赴患者家中，开展一对一上门诊疗服务。
入户之后，团队分工协作、有序开展服务。王建平主任与雷康医师仔细问诊查体，翻阅老人日常血糖记录，结合病史优化用药方案，逐一解答家属关于服药、病情管控的疑问；罗聆连专员现场测量血压、血糖、腰围，为老人佩戴动态血糖监测仪，手把手讲解设备佩戴、数据查看方法，助力持续监测血糖；邓亮护士长围绕居家照护开展综合评估，从血糖检测、胰岛素规范注射、日常饮食搭配到并发症预防，给出可落地的实操指导。
医护团队还送上慢病管理工具包，配备血糖仪、试纸、胰岛素针头、动态血糖仪与健康手册，满足老人居家监测、日常护理所需。
不少高龄慢病患者出行不便，往返医院复诊、调整方案存在现实困难。常态化居家访视，把诊疗服务延伸至患者家中，打通医院诊室与居家康养的通道，切实解决老年慢病群体居家就医不便、护理不规范难题。
居家访视是医院慢病全病程管理落地举措。内分泌与代谢病科持续推进季度上门随访，搭建筛查、诊疗、康复一体化服务链条，直面慢病患者出院后管理薄弱痛点。下一步，科室将持续完善居家访视、远程血糖监测等服务，把精细化慢病管护落到实处，持续缩短医疗服务距离，为慢病群众提供持续、便捷的健康保障。(罗聆连)