2022年以来，桑植县委、县政府把促进全民健康作为医药卫生体制改革发展的努力方向和重大课题，紧紧围绕国家和省、市医疗卫生县乡一体化改革的方针政策，始终将人民群众身体健康和满意度作为改革出发点和落脚点，坚持改革与发展并重，坚持先试先行先受益的原则，以紧密型县域医共体建设为契机，积极探索医保基金总额付费试点工作。

　　做好“三个账本”文章

　　明确医共体医保总额付费“资金账本”。本着“能包尽包”原则，将城镇职工、城乡居民当年医保基金预算收入按一定比例(预算90%，预留风险金10%)打包给县总医院。打包范围包含省内外各级定点医疗机构(市域内定点民营医疗机构除外)。

　　明确医供体医保服务事项“民生账本”。明确医供体承担的医保服务事项为参保人个人全生命周期涉及就医(医疗服务、医药服务、费用结算等)事项，主要包括：城乡居民和城镇职工的基本医疗住院(含生育)、普通门诊统筹、门诊慢特病、“双通道”管理药品，城乡居民的大病保险、意外伤害保险、“两病”用药保障、家庭医生签约服务费，城镇职工的大病互助，集采结余留用资金等。

　　明确医共体医保资金结算“盈利账本”。按照“总额包干、超支不补、结余留用”的原则，对县总医院实行按季预付、按月结算、年终清算的资金拨付模式。年终清算时，实际发生医保费用超过年度总额付费指标的，由县总医院全额承担。总额付费资金有结余的，经医保部门审核后可纳入县总医院医务性收入，可列支健康促进管理费。

　　做好“三大举措”文章

　　建好监管长效机制。实施总额付费后，县医保部门始终坚持主责主业，不搞“一包了之”，根据《桑植县紧密型医疗联合体(县总医院)医保基金总额付费实施方案》，建立风险调剂金制度、基金运行预警机制、监督管理机制、年度考核机制，强化对医疗机构医保服务行为的全过程监管，及时掌握参保患者和医保基金流向，防范风险隐患。

　　用好医保信用评价。将医保信用评价与医疗机构医保结算、医保医师评优评先挂钩。2023年，《桑植县医保局高标准推动医保基金监管“两试点一示范”工作案列》入选《2023年湖南省社会信用体系建设典型案列集》。省信用办将桑植县医保局列入“区域信用示范单位”，并向国家信用办进行了推荐。

　　守好基金安全底线。充分发挥智能监管大数据精准筛查作用，实行分级分层专项检查、市域内交叉检查、国家和省市飞行检查，常态化开展自查自纠，持续保持打击欺诈骗保高压态势。实施靶向监管，联合公安、卫健、市场监管等部门，聚焦骨科、血透、心内科等重点领域和重点药品耗材以及虚假就医、分解收费等行为，开展集中整治。2024年3月在全市医疗保障工作暨党风廉政建设会议上，我县围绕基金监管方面作了典型经验交流发言。

　　做好“三项制度”文章

　　建立民生指标考核制度。出台《桑植县紧密型医疗联合体(县总医院)医保基金总额付费年度考核细则》，将各项民生指标细化量化，重点突出医疗服务质量、医疗费用增长率、县域内就诊率、基层就诊率、群众满意度等指标，引导医疗机构从注重业务收入向提升服务质量转变、从被动控费向主动控费转变、从无序扩张向高质量发展转变。

　　建立违约负面清单制度。结合国家、省、市飞行检查和医疗保障基金监管专项治理等工作中发现的普遍性问题，以负面清单的形式提醒医药机构和从业人员，加深其对违规行为的认识以及对医保政策的理解，做到早预防、早发现、早提醒、早纠正，从源头上防范医保基金损失风险，实现医保基金监管“关口前移”。

　　建立履约保证金制度。强化对县总医院的协议管理，将总额付费打包资金的5%作为医保服务履约保证金，约束其不规范的医疗服务行为，确保定点医疗机构能够严格执行出入院指征，不推诿病人，不降低服务标准，不增加患者医疗费用负担，保障参保患者享受优质、高效、合理的基本医疗服务。

　　做好“三级经办”文章

　　打造县、乡、村三级医保经办“双半径”服务圈，让参保群众在家门口就能享受便捷高效的医保服务。

　　串联县医保中心、乡镇便民中心、村(社区)便民中心组成“医保政务服务半径”，建立“一乡三人、一村一人”经办队伍，制定窗口服务规范，下放12项权限到乡镇、4项到村，构建“15分钟医保经办服务圈”。

　　串联桑植县总医院、乡镇卫生院、村卫生室组成“医保结算服务半径”，将全县252个村卫生室同步纳入医保定点管理，全面打通医保报销最后一公里。

　　建立常态化跟班培训机制，让基层经办人员真正熟悉工作流程、掌握医保政策，确保医保服务事项在基层“放得下、接得住、办得好”。(完)