今年来，衡山县不断提升服务能力和管理效能，加快医保经办服务体系、医保基金监管等方面改革步伐，主动将经办服务“阵地”和基金监管“关卡”双前移，走出一条创新、高效、便民的医保改革新路径。
强阵地 提业务 推进经办服务“阵地”前移
高标准建设经办服务前沿阵地。设置12乡镇医保服务站和153个村级医保服务点，统一设置经办窗口，配备专职人员，下放12项医保便民服务，并对不能下放的事项提供帮办代办服务；医保经办业务全部入驻政务中心，采用集成服务“大综窗”标准化理念，按照医保经办服务“综合窗口受理、后台分类审批、综合出件”的工作模式，推进“一窗通办、一网通办”服务；县医保局设立医保事务中心白果服务站，并按照省级医疗保障服务示范点标准进行打造。按照“依法下放、宜放则放”原则，将城乡居民医保业务全部下放至服务站，全方位、全流程满足全县后山片6个乡镇15万参保群众就近办、便捷办的医保经办服务需求。
全方位推动医保业务服务标杆。采取智能审核的方式，严格按照申报、初审、陈述申辩、复审、支付等程序对两定机构医保结算实行审核全覆盖；县级领导挂帅，建立多部门合作的联席会议制度，落实各部门工作职责。简化“两病”门诊用药资格申请流程。截至目前，高血压累计享受人数28386人，糖尿病累计享受人数9367人，共计完成37753人，完成目标任务的156%；并与17家乡镇卫生院、32家乡镇药店签订协议，保证群众就近购药看病需求得到满足。除特定疾病外，其他慢性病患者可根据自身需求，随意选择定点医药机构按月刷卡报付；由原来的经办机构统一受理变为由定点药店(诊所)、基层卫生院和乡镇医保经办服务站代为受理。也可以借助该县门慢门特申请线上审批系统，通过手机上传资料完成申请；通过家庭医生签约、乡村大体检等方式，结合乡镇政府、民政、残联等部门反馈的信息，摸清失能、重疾、行动不便、交通不便等人群底子，并悬挂服务牌卡，建立服务工作档案，划分帮扶类别，由医药机构实行“一对一”帮扶，提供上门体检、用药指导、免费接送、快递寄药等“心贴心”服务；参保对象可通过微信小程序直接备案，也可通过乡镇和村级医保服务站点代为备案，还可拨打异地就医备案电话进行申报备案，医保经办人员及时审核办理。
抓改革 促管理 推进基金监管“关卡”前移
全面加强两定机构管理。该县医保局修改并完善《衡山县定点零售药店年度考核实施方案》《衡山县定点医疗机构年度考核实施方案》和定点零售药店、医疗机构《年度考核指标》，细化两定机构的管理和评分标准，对“假文书、假票据、假住院、假就诊”等红线行为实行一票否决；按照“日常考核占40%+年底考核占60%”的评分机制，综合评判各医药机构的基金使用行为和服务管理，进行等级评定和考核打分；不断完善日常巡查、专项检查、重点检查等多种方式并行的稽核制度，开展自查自纠以及打击欺诈骗保专项整治行动。今年对全县128家医疗机构开展多轮次检查，处理定点医疗机构16家，追回违规资金360余万元，违规行为情节较轻限期整改15家，对医药机构负责人进行约谈诫勉5家，暂停医保服务3家，向市主管部门报送欺诈骗保要情1例，向纪委、公安部门移交欺诈骗保线索各1条，骗保人主动退还违规金额1例。其中“自首退款”案例在湖南尚属首次。
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